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Práctica Médica y Desarrollo Temprano PDF Imprimir E-Mail

La Perspectiva Psicosomática

 

Prof. Dr. Roberto C. Frenquelli

Practica Médica y Campo Vincular

Facultad de Ciencias Médicas, UNR

Lunes 2 de octubre del 2006

 

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Una lección clínica de Charcot (Brouillet Charroux, 1887)
 

Les decía la clase pasada: 

 “… una Medicina que entenderemos, antes que nada, como un hacer en relación, en los entramados vinculares. Desde lo micro a lo macro. Desde los niveles moleculares hasta las grandes comunidades humanas.Y es a partir de esta enunciación donde pueden empezar a entender por qué nuestra actividad práctica se centra en el Trabajo de Observación de un Bebé. En pos de la experiencia de asistir a los momentos fundantes de nuestra existencia, al primer año de vida. Donde se unen inextricablemente la Anatomía, la Fisiología, la Sociología, la Psicología. Todas estas disciplinas no son otra cosa que recortes teóricos, necesarios para el estudio. Recortes teóricos de algo que está inexorablemente unido. Las personas, si Ustedes quieren los sujetos, no somos otra cosa que productos unitarios, indivisibles, productos de un constante intercambio. De un acontecer relacional vincular.” 

La idea para este encuentro es considerar algo más acerca de nuestro Trabajo de Observación de un Bebé,  Desarrollo Temprano y  Práctica Médica.  

Ustedes han elegido estudiar Medicina. Y  vienen a la Facultad de Ciencias Médicas. La primera pregunta que uno puede formular  ¿qué es  Medicina?.  Cuando uno hace una pregunta, cuando uno recibe una pregunta, se encuentra casi siempre ante cierta sensación embarazosa. Sobre todo cuando se intenta una definición.  Porque todas las definiciones son relativamente malas. Casi siempre nos pasa, cuando uno lee alguna definición, incluso  algún concepto  mucho mas simple que el que nos ocupa,  es lee tratando de entender y nunca queda muy conforme. A veces, al final del texto, uno queda con cierta idea más o menos clara. Pero la sensación nunca es de plenitud. 

Esto pasa con cualquier definición. Hay definiciones por comprensión, también por extensión. Por ejemplo yo puedo decir que una manzana es un alimento que nos viene del reino vegetal. También puedo decir que es un fruto con cáscara, muchas veces colorada,  que crece en la Argentina en determinados lugares, con un centro pulposo, blanco, agridulce. Esta o seria una definición por extensión. La anterior sería por comprensión.    De cualquier forma que uno trate de definir Medicina, siempre nos resultará medio antipática. Tal vez lleguemos al final de nuestras vidas y seguiremos con la misma sensación. Todos los días se van a preguntar qué es lo que hacen, cómo lo hacen.  

Y podrán llegar a definiciones provisorias, cambiantes, pero nunca absolutamente nítidas. Incluso, ya verán, en medio de esas interrogaciones, uno suele pelearse con la profesión. Como siempre pasa con los grandes amores, la reconciliación llega pronto.          

Yo digo que Medicina es una Práctica. No digo que es una ciencia. Y cuando digo que es una Práctica, digo que es un hacer, sosteniéndome en una idea filosófica que proviene del marxismo. Marx era un filósofo que pensó un montón de cosas, decía que “…toda actividad del hombre nace de  un hacer, de un hecho concreto, de un hecho material”. Esa práctica conlleva después algún tipo de razonamiento. Y ese razonamiento baja a la Práctica.  Se produce entonces una relación de ida y vuelta entre el hecho y lo que seria una teoría. La Medicina, como casi todas las cuestiones de los hombres,  nace inicialmente de los hechos.  Con lo cual acá aparece una primera afirmación: Medicina se aprende haciendo.

Nos  entrenamos bastante en el nivel teórico; pero en realidad hasta que no entramos en ese circuito con los hechos, tenemos un conocimiento relativamente parcial, necesario, pero bastante alejado de lo que es fundamental para nosotros: la experiencia concreta.  Por eso el Trabajo de Observación tiene, al menos potencialmente,  una enorme virtud. Porque es algo que ya ustedes pueden hacer concretamente. Concreto viene del latín concrescere,  supone crecer junto con otro, cuajarse. Uso concreto en este sentido. De lo que cobra forma, solidez. No en el sentido de una cosa en si misma.

Por ese motivo me entusiasmé con la posibilidad de ingresar nuevamente a la Facultad de Medicina. Por la posibilidad, junto al Grupo Desarrollo Temprano que hemos creado en Psicología, de transmitir algo útil. En un todo de acuerdo con el nuevo plan. Con el convencimiento de que nosotros lo interpretábamos desde hace mucho tiempo.   

Entonces una Práctica tiene elementos técnicos, tiene elementos teóricos. Es notable entonces que podemos tener una  “practica técnica”  y una “practica teórica”.  Marx tenía un pensamiento dialéctico, de tesis y antitesis. Donde los elementos correlacionan entre si. Dice práctica – técnica,  parece una repetición.  Porque tenemos idea de la técnica cerca de lo práctico. Y de a teoría como un pensamiento más “volado”,  que está por el aire. Pero no es así. El vuelo de la meditación también es una práctica, la de un saber que. Adquirir la técnica también es una práctica, un hacer, un saber hacer. Saber hacer un trabajo de observación, ir a una casa, “meterse dentro” de una familia, ver qué nos pasa con ese bebé. De allí se desprenderá un saber que. O sea un saber hacer va junto con un saber que, con un saber porqué, un saber cómo hacer. Siempre en relación con la materialidad de los hechos. En constante interacción dialéctica, entre teoría y técnica. En la actualidad está muy en boga, de la mano de las corrientes constructivistas, hablar de recursividad. Una operación donde los elementos, aparentemente opuestos, como los anteriores, se unen en una indistinción productor producto. Recursividad no es lo mismo que Dialéctico. No es el tema de esta clase. Incluso es algo que escapa un tanto a mis conocimientos. Pero bueno, ambos términos nos dejan una idea de interacción entre partes, entre elementos. Teoría y Técnica se unen, se relacionan, en la Práctica. Como un producto distinto, superador de aquellos elementos. Práctica vinculada a la experiencia concreta. A los hechos.  

Una idea fuerte es el que todo se construye en la Acción. En el hacer, sobre la experiencia. Justamente, asistir al primer año de vida los pone ante los momentos donde por medio de la Acción, en niño en la familia, en su Ambiente de Adaptación Evolutiva[1], se va estructurando. En el vínculo. De allí la noción de Estructura como altamente relacional. Construida junto a los otros. Es la acción de mamar, en el hecho de mamar, en la succión del pecho, el posicionamiento de los labios y demás componentes de la boca dan lugar a que después de la onomatopeya, la M, de lugar a  “mamá” (mater, madre, mother, mère, mutter). Como dice una lingüista, Ivonne Bordelois en “Etimología de las pasiones”[2]: “…lo importante es retener que tanto la L como la M son representantes fisiológicas del lamido y de la succión, respectivamente, y todo ello nos reconduce a una escena primitiva difícil de erradicar en la memoria ancestral del amor”.  

Volvemos entonces sobre algo que afirmé en una clase anterior: “No hay dudas, la Fisiología alcanza su verdadero sentido, su verdadera comprensión, sobre el plano de lo relacional vincular”. Es desde ese plano funcional que se constituye nuestra Estructura. Las palabras buscan recubrir, describir, aquellas escenas primordiales. Sobre las que después volverán. Para redescribirlas, para darles otros sentidos. Pero aquella escena primordial es inevitable. Precisamente por que es primordial. Es primera. El mundo la razón viene después del mundo de la pasión. Así lo muestra el desarrollo del Sistema Nervioso Central. El Sistema Límbico, asiento de la Memoria y la Emoción, es anterior a la Neocorteza. La poesía es un intento, casi desesperado, por recuperar la emoción y las imágenes de las primeras experiencias. Esas a las que pueden acceder en el Trabajo de Observación. La poesía es un trabajo de orfebrería en el lenguaje, donde algunas personas muy afortunadas, pueden conjugar la palabra con la imagen, con la ayuda de una emoción tan fuerte como bien regulada.  

El encuentro con los pacientes, en los casos afortunados, que espero puedan vivir a diario, contiene muchos momentos de alto nivel emocional. De una cierta poesía que hay que saber apreciar. En ese momento, cuando resuena en nosotros la experiencia del otro, estamos trabajando bien. Y estamos creciendo. Estamos sabiendo que es la Medicina. Estamos pudiendo disfrutar de ella.  Tal vez les haya parecido desmedida mi afirmación acerca de que el Médico debe ser un historiador. Me lo han dicho. Me lo suelen decir. No es una exageración. No es una locura. Tampoco confundo un Médico con un Poeta. Lo que quiero decirles con historia, no es Historia con mayúsculas. En el sentido de un relato cronológico de sucesos. Que por más que sea importante, necesario, no es lo que quiero decir con historia. Hablo de historia en el sentido del stories del inglés. 

Stories supone narrativa, novela. Nuestra vida es una novela, en el sentido de que la pasión es el hilo conductor de los acontecimientos que signaron nuestra vida. Los Médicos asistimos, a diario, a la posibilidad de conocer novelas. Freud habló de la “Novela Familiar del Neurótico” en 1908. Asistimos a relatos de verdaderos  príncipes, mendigos, afortunados, miserables, ricos o pobres. Nosotros mismos lo somos, según los avatares de tantos momentos.  Cuando Freud introduce el concepto de instinto-pulsión[3] aquello que nos viene desde la intimidad del cuerpo, cambia la Medicina. Por lo menos a la Medicina de los Siglos XVIII y XIX en adelante. Por que esa Medicina, la que nos sacó de la magia imperante después de Hipócrates, nos dio grandes adelantos, pero también nos condujo a grandes problemas.

El método Anátomo Clínico nos llevó a pensar en la Enfermedad como una cosa en sí, aislada, descontextualizada. El Cuerpo perdió gran parte de su sentido. Quedó como un cuerpo seccionado, cortado en pedazos, puesto sobre el mármol frío de la mesa de autopsias. Como suele decir siempre Isaac Abecasis “cuando pensamos en una Neumonía se nos aparece, se nos representa, de inmediato, algo así como  un trozo de carne, como un trozo de hígado, tanto nos han hablado de la hepatización de esos cuadros…”.

Las enfermedades no existen como cosas en sí. Lo que tenemos son los Enfermos. En relación con los otros, con nosotros mismos. Del mismo modo que no existe “un bebé”. Aislado, apartado de todo. El bebé es inseparable de los otros, de su familia. Es allí donde emerge su sentido.  Es allí, en ese contexto, donde se aprende Anatomía, Fisiología, Semiología. Clínica y Terapéutica también. En la Práctica.  

Todo esto nos lleva al concepto de “Semiología Médica Ampliada”. Una semiología que no queda en la “recolección de datos”. El dato se construye. El “dato” no es una exterioridad a la relación. Inclusive, el dato nunca es totalmente “objetivo”. Los grandes maestros de la Clínica siempre enseñaron que la anamnesis resultaba según la “manera de preguntar”. Esta expresión, si bien algo simple, “manera de preguntar”, se basa en la propiedad de establecer una buena comunicación, un buen enlace con el paciente. El verdadero dato surge del contexto. El dato, por otra parte, es cambiante. No tanto por que puedan obtenerse rasgos contradictorios. Si no  por que día a día la cosa puede cambiar, pueden darse otros matices. Francisco “Paco” Maglio, un hombre tan interesante como jocoso, siempre alude a la manera“policial” de entender el  preguntar. No precisamente con el aire elegante e inteligente que nos entrega Conan Doyle en su Sherlock Holmes. Critica mucho la muy usada expresión “interrogatorio”, bien dura por cierto. En todo caso, el Médico, cuando habla, cuando dialoga con el paciente y su familia, también debe interrogarse. A si mismo.  Semiología Médica Ampliada no es “Relación Médico Paciente”. Cuando empezamos a contar qué hacemos en esta Materia, algunas personas, muy rápido, piensan que damos “Relación Médico Paciente”. No es así. Por supuesto que nos interesa el tema. Pero no como una exterioridad a la Práctica Médica. Si no que ésta, la Práctica Médica, es la Relación Médico Paciente. Por que la incluye. Muchos Médicos suponen que “Relación Médico Paciente” es un accesorio de la Medicina. Algo que puede comprarse, casi como cuando uno compra unas alfombras o un equipo de CD para el auto. Una especie de “tunización”. Un firulete que vendría a sumarse a la “verdadera Medicina”. Son personas que no entienden casi nada. Ni siquiera lo que llaman “Relación Médico Paciente”. Son los Profesores que la mencionan como quien se echa un poco de perfume para estar más presentable.

Hace unos días leía un trabajo sobre tratamiento de la Osteoporosis; allí, el autor, señala a la relación médico paciente como uno de los elementos necesarios  para optimizar el cumplimiento del tratamiento. Lo que algunos llaman la “adhesión  al tratamiento”. Sabemos que muchos pacientes abandonan los tratamientos, sobre todo en los problemas crónicos. Este trabajo, como tantos otros, mencionaba una especie de lista de “favorecedores” del cumplimiento. Por ejemplo, la toma única de medicamentos, la posología sencilla, el costo de las drogas. Y de hecho, esto que llaman  relación médico paciente. Esto es un error conceptual, que induce a pensar que la consideran como un “extra”. Algo con lo que podría darse lo mismo la acción médica. Lo relacional es una omnipresencia. Todos los Médicos “hacemos relación médico paciente”. La mayoría, claro está, hacen macanas. Considerar el precio de un medicamento, va incluido en la relación. Esto no quiere decir que no deban estudiarse técnicas en Relación Médico Paciente. Nosotros preferimos entenderla, al menos en este Trabajo de Observación, como un hecho que es inmanente, insito, no exterior a la tarea.

Abecasis, vuelvo a nombrar a este líder del Movimiento Psicosomático Rosarino, ha hablado mucho de “Tecnificación de la Relación Médico Paciente”. Desde luego que no como un “chiche” que graciosamente vendría a posarse sobre un Médico “ya formado”.  Aprovecho para comentar que Medicina Psicosomática no es otra cosa que un Movimiento en Medicina. Un movimiento político. Entendiendo por política no la búsqueda de lugares de privilegio o jubilaciones especiales. Política como un aspecto de toda Práctica que contempla el bien común, la solidaridad y el desarrollo armónico del todo. Para lo cual es menester discutir sobre el Poder bajo el imperio de la Ley.  

La Medicina Psicosomática moderna nació junto a la obra de Freud. No es una especialidad médica como la Ginecología, la Pediatría o la Psiquiatría. Es una manera de pensar en Medicina. La manera que expone esta Materia Electiva que les estamos entregando.  Ustedes escucharán hablar de Enfermedades Psicosomáticas. En realidad es una mala expresión. Todas las enfermedades lo son. En tanto los hechos son unitarios, no puede enfermar psique sin comprometer a soma. Y viceversa. Algo parecido pasa con otro término parecido, el de “Personalidades Psicosomáticas”. En este caso aludiendo a personas que tendrían una constitución del carácter con ciertos rasgos de sobre adaptación a la realidad, de modo de procesar los afectos. Sería largo extenderme aquí sobre este tema. Lo dejaremos para otro momento. Solo diré que los fenómenos vivientes, todo aquello que acontece ante nuestros sentidos cuando estamos frente al bebé y su familia, son siempre, inexorablemente, fenómenos psicosomáticos.

Spitz, ese grande del Desarrollo Temprano, ha desarrollado las ideas de organización cenestésica y organización diacrítica de la personalidad. En la primera, las sensaciones, tanto interoceptivas  como exteroceptivas son procesadas “en bloque”, en forma indiscriminadas. En cambio, cuando el niño madura, sus respuestas son más ajustadas, mas precisas; de allí el calificativo diacrítico. Pues bien, el fenómeno psicosomático patológico, es aquel donde la tramitación del eterno juego entre el “Yo y sus servidumbres” no alcanza los mejores niveles. Los niveles que hacen que el acompasamiento ante la exigencia de la vida no sea deletéreo, nocivo. Aquello que sucede cuando el niño o el adulto, acorralados entre los instintos y la realidad entran en un camino sin salida, sin posibilidad de huir o de luchar para sostener las constantes, la homeostasis. Es el momento de lo que Laborit ha llamado “la inhibición de la acción”, la salida hacia el agotamiento y la muerte.

Un gran psicoanalista argentino, David Liberman, llamaba a los “enfermos psicosomáticos” Personalidades Infantiles. Pues veía en ellos la respuesta masiva, por las vías de descarga visceral, lejos de la tramitación simbólica,  de las formas más ajustadas del Pensamiento.  Sin dudas, la oportunidad del Trabajo de Observación en el primer año de vida es extraordinariamente útil para iniciarse en la comprensión de la Perspectiva Psicosomática.

 Pues sin dudas es esos tiempos primordiales cuando se echan las bases de todo el comportamiento. Aquello  que nos interesa en Medicina. Tanto por hoy y como por siempre. La Medicina, nacida de la misma piedad animal, crecida entre la magia, la religión y la ciencia, es uno de los  sinónimos del Hombre y su destino.                                                                                                                       



[1] Esta es una expresión de J. Bowlby, el Médico y Psicoanalista británico que desarrolló la Teoría del Apego.

[2] “Etimología de las Pasiones” es una obra de Ivonne Bordelois (2006), Libros del Zorzal, Buenos Aires.

[3] Contrariamente lo que muy frecuentemente se dice, no hago gran distinción aquí entre instinto y pulsión en la obra de S. Freud. Puede consultarse al respecto el trabajo de R. Avenburg (2002); “El término ´instinkt´ en la obra de Freud”. Sociedad Psicoanalítica del Sur, Buenos Aires.

 

 
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